Знаете ли вы, что анестезиолог должен принимать участие в обследовании и лечении больного за долго до операции, что в значительной степени может уменьшить риск развития осложнений.
В этот предоперационный период необходимо:
1) оценить результаты обследования больного, а также его;
2) выяснить характер и объем хирургического вмешательства;
3) определить степень риска операции и анестезии;
4) при необходимости назначить дополнительные исследования;
5) выбрать оптимальный для больного метод анестезии.
Анестезиолог активно участвует в формировании плана обследования больного, назначая те или иные анализы, дополнительные исследования и при необходимости назначает консультации других специалистов. Он дает заключение о готовности больного к операции, выбирает метод анестезии. В некоторых клиниках Москвы осмотр врача анестезиолога начинается на этапе формирования пакета документов для плановой госпитализации. Тем самым больной уже приходит на госпитализацию с полным пакетом важных для анестезиолога исследований, что сокращает предоперационный и койко-день.
Оценка исходного состояния больного
Оценка состояния больного должна быть всесторонней, независимо от продолжительности предполагаемой анестезии.
Анестезиолог обязан осмотреть больного в идеале дважды:
– при поступлении (или в начале предоперационной подготовки) – с целью назначения плана обследования больного и коррекции имеющихся нарушений;
– перед операцией – для решения вопроса о степени подготовленности пациента к операции, окончательного определения его физического статуса и плана ведения анестезии.
При плановых оперативных вмешательствах анестезиолог должен заблаговременно осматривать больного (не позднее, чем за 1-2 дня до операции) с тем, чтобы при необходимости своевременно осуществить коррекцию проводимой в лечебном отделении терапии. При высокой степени риска операции и анестезии, недостаточном обследовании иди неудовлетворительной подготовке больного врач-анестезиолог вправе настаивать на отсрочке операции для проведения дополнительных лечебно-диагностических мероприятии.
При экстренных вмешательствах осмотр больного анестезиологом также должен быть выполнен как можно раньше, еще до того, как его подадут в операционную. Лучше это осуществлять сразу после поступления пациента в хирургическое отделение или после принятия решении об операции, чтобы в случае необходимости иметь время для дополнительного обследования и предоперационной подготовки.
До операции также необходимо информировать больного о том, что, кроме хирурга, его будет лечить анестезиолог-реаниматолог, и получить от него информированное согласие на предлагаемую анестезиологическую помощь, но в наше время этот алгоритм нарушается в большинстве случаев. Анестезиолога вызывают в отделение в экстренных ситуациях только при резком ухудшении состояния для перевода больного в реанимационное отделение. И снова обращаю внимание, когда становится плохо нужен анестезиолог.
Перед операцией необходимо составить план анестезии, которая будет наилучшим образом соответствовать больному – его соматическому и психологическому состоянию, планируемой операции, заболеваниям, чувствительности к лекарственным средствам и опыту предыдущей анестезии. План анестезии помогает разработать предоперационное обследование. Оно включает сбор анамнеза (в том числе ознакомление с историей болезни), беседа с больным или его близкими родственниками, физикальное, функциональное обследование, лабораторные и специальные методы исследований. Работая в частных крупных клиниках Москвы, обратил внимание, что осмотр больного перед операцией является обязательным за несколько дней. Без осмотра больной не подается в операционную. К моменту операции пациент уже лично знаком с со своим врачом анестезиологом. На все интересующие вопросы врач ему уже ответил при этом налажен контакт и существует доверие.
В ходе первичного осмотра анестезиологу необходимо решить следующие задачи:
– определить физический статус больного и степень компенсации жизненно важных функции. При этом следует опираться как на сведения, полученные в результате беседы с больным, так и на впечатления лиц, постоянно с ним контактирующих: родственников, врачей и медицинских сестер хирургического отделения. Упор только на физикальные методы исследования может подчас привести к ложным заключениям о переносимости операции, и только беседа «с глазу на глаз» помогает опытному анестезиологу почувствовать ту трудноопределимую грань, когда операция возможна и осуществима, а когда – бесполезна и, более того, опасна. Вместе с тем игнорирование данных, полученных в результате проведения инструментальных исследований, на наш взгляд, гораздо чаще приводит к ошибочным заключениям, чем принято думать. Из своей практики скажу следующее. Бывает, что хирург, приходящий на операцию в экстренную не всегда знаком с пациентом, чаще он его видит в первые, еще чаще пациент уже в наркозе. На вопросы хирурга как давно болеет, с чего началось заболевание может ответить только анестезиолог, который успел пообщаться с больным и подробно расспросить дабы снизить риск осложнений анестезии.
– установить психологический контакт с пациентом. Необходимо внушить ему уверенность в исходе предстоящей операции, основанную на знании больным характера и возможных последствий анестезии, вере в профессионализм врача, понимании, что медицинский персонал сделает все возможное для обеспечения безопасности выполнения операции и создания максимально комфортных условий до, во время и после вмешательства. Очень важно добиться от больного желания сотрудничать, ибо только совместными усилиями медицинского персонала и пациента можно достичь наилучших результатов лечения. Здесь я бы тоже рассказал о своих наблюдениях. Наладить контакт — это очень важно это снимает стресс и это видно на мониторах сразу же. Есть много уловок у каждого врача они свои. Но в целом хороший анестезиолог постарается оградить пациента от дурных мыслей. Я стараюсь держать пациента на позитиве. В это время пациент может одновременно слышать до пяти человек говорящих в операционной и все принимает на свой счет. Говорит хирург, сестра, анестезист, санитар все это волнует пациента. Реплики типа какая нога у него сломана или грыжа у него или аппендицит? Или позовите интерна! Или как я устал сегодня все сутки в операционной. Поэтому лично я, сокращаю время нахождения пациента в операционной до минимума.
– установить объем обследования и тактику предоперационной подготовки. При этом в равной степени следует избегать торопливости и излишнего упования на то, что «все проблемы не предусмотреть и основная работа все равно предстоит в операционной», и стремления провести весь комплекс исследований, возможный для данной клиники, с целью застраховаться от упреков в недооценке тяжести состояния пациента. Последнее нецелесообразно и из соображений стоимости обследования, о чем все больше приходиться думать. По-видимому, следует стремиться к такому объему исследований и консультаций, после которого можно сказать: «Я знаю о больном все, что необходимо. Дальнейшее обследование не даст новых, а только подтвердит имеющиеся результаты. Больной находится на пике возможной компенсации, и дальнейшая задержка операции не приведет к снижению риска вмешательства»;
– накануне операции: убедиться в полноте проведенного обследования и лечения. Окончательно определить риск предстоящего вмешательства, план проведения анестезиологического пособия, назначить премедикацию. Чаще всего сейчас не делают премедикацию в отделении, вся она назначается уже интраоперационно анестезиологом.
Анамнез
Для оценки состояния больного анестезиолог сначала изучает его жалобы, историю болезни (повреждения) и жизни, выясняя непосредственно у него (если потребуется, то у ближайших родственников или из ранее заполненных историй болезни) следующие сведения, которые имеют важное значение для составления плана анестезии,
- Возраст, масса тела, рост, группа крови больного. Назначение большинства внутривенных препаратов производится из расчета на 1кг массы или метр площади поверхности тела.
В последние годы, согласно рекомендациям экспертов по питанию ВОЗ, в качестве высокоинформативного и простого показателя, отражающего состояние питания человека, используется так называемый индекс массы тела (индекс Кетле).
- Сопутствующие заболевания, степень функциональных расстройств и компенсаторных возможностей на момент осмотра. Прежде всего необходимо обратить внимание на состояние сердечно-сосудистой системы, системы дыхания, ЦНС, печени и почек, так как, с одной стороны, именно эти системы ответственны за поддержание жизнедеятельности, с другой – именно они в той или иной степени являются «органами-мишенями» во время анестезии или вовлекаются в процессы элиминации препаратов, используемых для ее (анестезии) поддержания.
- Состав применявшейся в последнее время медикаментозной терапии, продолжительности приема и дозы препаратов, дату отмены. Это необходимо для того, чтобы определить, как прием того или иного препарата повлияет на течение анестезии, выявить возможный синергизм или антагонизм лекарств и средств, которые предполагается использовать во время операции. Часто бывает, что пациент не знает какие препараты он пьет. Но с его слов пьет он их горстями все то, что дает жена. Здесь очень высокий риск получить осложнения анестезии. Нужно тщательно ознакомиться с перечнем препаратов. Опытный анестезиолог по заболеваниям и схеме приема может догадаться о терапии, но не всегда.
На основании точного знания фармакокинетики и фармакодинамики препаратов анестезиолог принимает решение о продлении курса лечения вплоть до дня операции или о целесообразности и времени его прекращения.
Как правило, тщательно подобранная терапия продолжается до начала операции. Исключение составляет часть препаратов, используемых для лечения стенокардии, гипертонической болезни и сахарного диабета (особенно это касается стероидных гормонов, антикоагулянтов, антибиотиков, мочегонных, гипотензивных средств, антидиабетических препаратов, В-агонистов или В-блокаторов, снотворных, анальгетиков, в том числе наркотических, следует освежить в памяти механизм их действии).
- Аллергологический анамнез (не было ли у больного и у его ближайших родственников необычных реакций на медикаментозные средства и другие вещества; если были, то каков их характер). При этом анестезиолог старается дифференцировать истинную аллергию на тот или иной препарат от развития побочных эффектов, извращенных реакций или лекарственной несовместимости. Больной, как правило, объединяет все эти явления под одним названием «аллергия». Так, головные боли, связанные с приемом нитроглицерина, являются побочным эффектом данного препарата, а вовсе не аллергической реакцией и т.д. Выяснить это чрезвычайно важно, так как аллергическая реакция, как правило, является противопоказанием к использованию обсуждаемого агента, тогда как появление побочных эффектов далеко не всегда является препятствием к назначению необходимого препарата. Особое внимание следует обращать на факты появления аллергических реакций на препараты, используемые для анестезии. Необходимо прицельно спрашивать больного, получал ли он когда-нибудь барбитураты, местные анестетики. Пищевая аллергия на рыбу может указывать на возможность развития реакций на введение рентгеноконтрастных препаратов и гепарина; на яйца и животный белок – заставляет осторожно относиться к назначению белоксодержащих растворов и плазмы. Не стоит забывать, что если пациент упоминает об аллергических реакциях на препараты сукцинилхолинового ряда или фторотан (галотан), то это может указывать на возможность развития злокачественной гипертермии. Особую настороженность следует проявлять к больным, страдающим аллергическими или инфекционно-аллергическими заболеваниями: бронхиальной астмой, экземой, псориазом и т.д. Если у анестезиолога имеются обоснованные сомнения в переносимости тех или иных препаратов, применение которых планируется или возможно во время анестезии, необходима постановка соответствующих лабораторных проб. В тоже время не рекомендуется пациентам говорить о вымышленной аллергии сажем на местные анестетики дабы был проведен общий наркоз. Пациент должен быть предельно честен с врачом и откровенен. За его жизнь в операционной несет ответственность только анестезиолог
- Как пациент перенес анестезии и операций, если их проводили ранее; какие о них остались воспоминания; были ли осложнения или побочные реакции. Особое внимание следует обратить на пациентов, которые сообщают о возникновении серьезных осложнений во время предыдущей анестезии: остановке сердца, развитии инфаркта миокарда и/или нарушении мозгового кровообращения.
Следует помнить, что по ряду причин больной не всегда может быть осведомлен о течении предыдущих анестезий, поэтому указанием на серьезные проблемы во время ранее выполненной операции может служить информация о неожиданно длительной ИВЛ или длительном сроке пребывания в палате интенсивной терапии.
Необходимо, по возможности, выяснить, какой вид анестезии был использован ранее и были ли какие-либо нежелательные симптомы в раннем послеоперационном периоде: рвота, тошнота и т.д. При положительном ответе на последний вопрос следует тщательно продумать, как избежать указанных симптомов, может быть, даже изменить метод анестезии. В этой связи рекомендую после операции обязательно поговорить с вашим анестезиологом чтобы узнать все подробности прошедшей анестезии. Конечно, учитывая последствия медикаментозного сна и частичной амнезии в послеоперационном периоде вы не вспомните как его зовут и даже то, что он учувствовал в вашем лечении. Узнать и найти его вам будет просто в записях медицинской документации мы всегда оставляем свои ФИО. Вооружившись сведениями, вы будете готовы к следующей операции, если она будет иметь место в вашей жизни.
- Потери жидкости (недавно перенесенные или на момент осмотра): кровопотеря, рвота, понос, свищи и другие, время последнего приема жидкости и пищи. Важный момент в осмотре больного. Врач хирург заинтересован быстрее вас прооперировать. А врач анестезиолог сохранить вам жизнь и избежать осложнений. В моей практике было когда пациент говорил, что врач велел ему не говорить о приеме пищи за два часа до поступления, иначе операция перенесется на более поздний срок. Так поступать пациентам категорически нельзя. Мы заинтересованы в том, чтобы максимально создать комфорт работе хирурга и обеспечить безопасность проведения анестезии.
- У женщин – дата последней и ожидаемой менструации, ее обычный характер, у мужчин -нет ли затруднений при мочеиспускании.
- Наличие профессиональных вредностей и вредных привычек.
- Характерологические и поведенческие особенности, их изменение в процессе болезни. Психическое состояние и уровень интеллекта, переносимость боли; особого внимания требуют эмоционально лабильные пациенты и, наоборот, замкнутые, «ушедшие в себя».
- Отношение больного к врачам, в том числе к анестезиологу.
Физикальное исследование
Анестезиолог проводит осмотр больного после лечащего врача, имея на руках результаты его осмотра и данные амбулаторного обследования и/или выписку из истории болезни другого лечебного учреждения, что существенно облегчает его задачу.
- Специфических симптомов патологического процесса и общего состояния: бледность, цианотичность, желтушность, дефицит или избыток массы тела, дегидратации, отеки, одышка и др.
- Оценки сознания. Необходимо установить, адекватно ли оценивает больной ситуацию, окружающую обстановку и ориентируется ли во времени. При бессознательном состоянии следует выяснить причину его развития (алкогольное опьянение, отравление, травма мозга, заболевания – почечная, уремическая, диабетическая, гипогликемическая или гиперосмолярная комы). В зависимости от причины и выраженности комы предусмотреть соответствующие мероприятия в предоперационный период, во время и после операции.
- Оценки неврологического статуса (полнота движении в конечностях, патологические знаки и рефлексы, реакция зрачков на свет, устойчивость в позе Ромберга, пальцелосовая проба и т.п.).
- Анатомических особенностей верхних дыхательных путей, чтобы определить, могут ли во время анестезии возникнуть проблемы с поддержанием их проходимости и интубацией. Необходимо выяснить, есть ли шатающиеся или неудачно расположенные зубы, которые могут во время интубации стать инородным телом дыхательных путей. Затруднения при интубации трахеи в подавляющем большинстве случаев удается предвидеть заранее. Признаки, на основании которых это можно сделать, выявляются при: а) сборе анамнеза (возникновение сложностей при предшествующих анестезиях, храп во сне, сонное апноэ, патология со стороны ЛОР-органов и т.п.); б) осмотре (короткая шея, уменьшение подвижности в шейном отделе позвоночника, ограниченная подвижность нижней челюсти, выступающая верхняя челюсть с неправильным прикусом, небольшой объем открытия рта, неровные торчащие зубы, большой язык и пр.); в) использовании специальных приемов, направленных на оценку расстояния от зубов до голосовых связок, подвижность атланто-окципитального сочленения, анатомию ротоглотки.
Среди специальных приемов наибольшей практической значимостью обладает способ, предложенный Malampati S.R., Gatt S.P., Gudino L.D. et al.(1985). Тест заключается в оценке конфигурации ротоглотки и, прежде всего, в соотнесении размера основания языка с окружающими анатомическими образованиями. Осмотр полости рта осуществляют при максимально широком его открытии. Сам больной при этом должен находиться в вертикальном положении, а голова его — в нейтральной (т.е. не опущена и не запрокинута) позиции. Больного просят попытаться достать кончиком языка кончик подбородка и одновременно произнести долгий звук «А».
Выделяют 4 класса строения ротоглотки, в соответствии с которыми определяют вероятность трудной интубации.
При отнесении пациента к 3 классу можно предполагать трудности при интубации, а к 4-му — даже невозможность ее выполнения обычным способом. В настоящее время в нашей клинике на вооружении врача анестезиолога есть все необходимое чтобы интубировать больного даже в сложных случаях. Конечно же не у всех коллег есть интубирующие ларингеальные маски, видео ларингоскопы и так далее. В этих случаях единственное что им может помочь это бронхоскоп на вооружении в отделении или наличие в дежурной смене врача эндоскописта. Но в своей практике работая в центральной районной больнице справиться в такой ситуации одному крайне сложно, если вы не приготовились к этому заранее. Опытный анестезиолог знает, что не бывает малых наркозов. Каждая анестезия может нести непредсказуемый характер.
Второй важный прием предполагает оценку подвижности атланто-окципитального сочленения. Для этого больного просят максимально запрокинуть голову при остающейся неподвижной (параллельно горизонтальной поверхности) нижней челюсти. Угол раскрытия рта при этом должен быть не менее 35°.
Результаты, получаемые при использовании других приемов, в меньшей степени коррелируют с частотой возникновения технических трудностей при интубации. Тем не менее, для полноты картины следует также оценить:
а) максимальное расстояние между резцами верхней и нижней челюстей (должно быть не менее 3 см);
б) расстояние от верхнего края щитовидного хряща до переднего края нижней челюсти при обычном положении головы (должно быть не менее 5-7 см — рис.1.4) и при максимально запрокинутой голове (должно быть не менее 10-12 см);
в) расстояние от подбородочной ости до верхнего края щитовидного хряща и от верхнего края щитовидного хряща до яремной вырезки грудины (затруднения при интубации можно предполагать при разнице расстояний в 30% и более).
- Заболевания дыхательной системы, проявляющиеся наличием изменения формы грудной клетки и функции дыхательных мышц, смещения трахеи, притупления над легкими вследствие ателектаза или гидроторакса, свистящих шумов и хрипов в случаях обструкции. В моей практике были ситуации, когда больных доставляли с перерезанным горлом и трахеей. Приходя на дежурство, ты абсолютно не знаешь, с чем можешь столкнуться в операционной.
- Заболевания сердечно-сосудистой системы, которые могут быть выявлены на основании измерения частоты пульса, величины АД и ЦВД, при перкуссии и аускультации сердца. При обследовании следует обращать особое внимание на признаки сердечной недостаточности по лево- (низкое артериальное давление, тахикардия, сниженный ударный объем и сердечный индекс, признаки застоя в малом круге кровообращения) и правожелудочковому типу (повышение ЦВД и увеличение печени, отеки в области лодыжек и голени), выявление гипертонии и пороков сердца.
- Признаков патологии органов брюшной полости: увеличение печени вследствие злоупотребления алкоголем или других причин, сморщенная печень при циррозе, увеличение селезенки при малярии, увеличение живота вследствие опухоли, асцита.
- Степени выраженности подкожных вен конечностей, что позволяет определить наиболее подходящее место пункции и катетеризации их во время анестезии.
На основании изучения анамнеза, физикального исследования, данных функциональной и лабораторной диагностики, анестезиолог делает заключение о состоянии больного. Однако, прежде чем дать рекомендации по внесению изменений в план его предоперационной подготовки, он должен выяснить и характер предполагаемой операции у врача хирурга. Он должен заранее изучить все этапы планируемой операции, каковы возможные осложнения или трудности, а также особенности. Мало того работая длительное время в клинике врачи анестезиологи хорошо знают личные особенности хирургов и даже это влияет на выбор анестезии. Потому что врач анестезиолог-реаниматолог отвечает за жизнь пациента в операционной.
Продолжение следует….
